2020年9月28號國家醫療保障局財政部發布《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，該則《通知》具體內容講解了什么?不清楚的小伙伴們快來看看下方詳細內容吧!

國家醫療保障局 財政部

關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知

醫保發〔2020〕40號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳(局)：

為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求，加快落實異地就醫結算制度，穩妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，決定在京津冀、長三角、西南5省(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個試點省(區、市)的基礎上，穩步擴大試點地區、定點醫藥機構覆蓋范圍和門診結算范圍。現將有關事項通知如下：

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，堅持以人民為中心的發展思想，積極穩妥有序探索基本醫療保險門診費用跨省直接結算實現路徑，提供優質、高效、便捷的醫療費用結算服務，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

(二)主要目標。2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區可復制可推廣的試點經驗，依托國家醫保局跨省異地就醫管理子系統(以下簡稱國家異地就醫管理系統)進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現路徑。

二、基本原則

(一)頂層設計，分類指導。在試點探索的基礎上，統一全國門診費用跨省直接結算試點政策和經辦規程。結合醫保平臺標準化和信息化建設，完善國家異地就醫管理系統，分類指導12個試點省(區、市)接入國家異地就醫管理系統，進一步擴大試點統籌地區、試點醫藥機構和直接結算范圍。

(二)循序漸進，遠近結合。堅持先省內后跨省、先普通門診后門診慢特病，結合各地信息平臺建設實際情況和全國統一信息平臺建設要求，優先聯通就醫地集中、參與意愿高的地區，成熟一個、納入一個，穩步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

(三)有序就醫，統一管理。堅持分級診療制度，引導參保人員有序就醫。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。

三、試點范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個省(區、市)為門診費用跨省直接結算試點地區。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點：

(一)省級人民政府高度重視和支持門診費用跨省直接結算工作，醫保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫住院直接結算和清算工作開展較好。省級醫療保障行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點;省級醫療保障經辦機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

(二)全省門診統籌政策標準、管理服務、信息系統相對統一，已基本實現省內門診費用直接結算。具備統一的線上備案服務渠道，備案服務方便快捷。

(三)能夠按照國家試點任務和時間進度，高質量完成門診費用跨省直接結算接口改造(接口標準另行下發)。

四、試點內容

(一)統一異地就醫轉出流程。按照全國統一的《門診費用跨省直接結算經辦規程》(試行)》開展門診費用跨省直接結算試點工作。已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫備案服務。參保人在備案的就醫地選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。

(二)規范異地就醫結算流程和待遇政策。參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構。

跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍)。基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執行參保地規定。

(三)門診慢特病資格認定和醫保管理服務。門診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。國家醫保局負責制定全國統一的病種名稱和病種編碼。參保地經辦機構負責門診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，完善定點醫藥機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病跨省異地就醫患者的結算服務，提供與本地參保患者一樣的管理服務。

(四)切實加強就醫地監管。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫藥機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫藥機構協議管理中予以明確。就醫地經辦機構要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。

(五)強化異地就醫資金管理。門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。

(六)打造便民高效的異地就醫結算服務。有條件的試點地區可以結合門診費用跨省直接結算試點工作，同步推進自助開通異地就醫結算服務和憑醫保電子憑證實現就醫、購藥等便捷服務，積極促進醫保疾病診斷和手術操作分類與代碼、醫療服務項目、醫保藥品分類與代碼和醫保門診慢特病病種等信息業務編碼標準落地應用。

五、工作要求

(一)強化組織領導。各級醫療保障部門要高度重視門診費用跨省直接結算試點工作，按要求統一管理、分級負責。地方各級財政部門要會同醫療保障部門，按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

(二)穩妥有序擴大試點范圍。京津冀、長三角、西南5省統一接入國家異地就醫管理系統后，應根據本地實際，進一步擴大試點統籌地區和定點醫藥機構覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國家醫保局報送試點申請，11月底前完成系統改造，12月底前經國家醫保局驗收后試運行。

(三)及時總結試點經驗。試點省醫療保障局要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，針對存在的問題及時完善相關政策措施，按季度開展試點自評，并將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將會同財政部對各地試點工作開展情況進行調研，總結經驗，不斷完善試點政策。

(四)做好宣傳引導。試點地區要通過網絡、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統媒體廣泛宣傳相關工作措施和取得的成效，加強分級診療、有序就醫的宣傳力度，合理引導社會預期，增進參保群眾對試點工作的了解和支持，及時回應群眾關切，為順利推進試點工作營造良好的輿論環境。

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